PEMBEDAHAN PADA TUBERKULOSIS PARU

dr. A.Peter Syarief, Sp.BTKV

 

PENDAHULUAN

Tuberkulosis (TB) merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting di dunia saat ini. Pada tahun 1992 World Health Organization (WHO) telah mencanangkan tuberkulosis sebagai “Global Emergency”. Laporan WHO tahun 2004 menyatakan bahwa terdapat 8,8 juta kasus baru tuberkulosis pada tahun 2002, 3,9 juta adalah kasus Basil Tahan Asam (BTA) positif. Sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi kuman tuberkulosis dan menurut laporan regional WHO, jumlah terbesar kasus TB terjadi di Asia Tenggara yaitu 33% dari seluruh kasus TB di dunia, tetapi bila melihat dari jumlah penduduk terdapat 182 kasus per 100.000 penduduk.

Indonesia masih menempati urutan ke-3 di dunia untuk jumlah kasus TB setelah India dan Cina. Setiap tahun terdapat 250.000 kasus baru TB dan 140.000 kematian akibat TB. Di Indonesia, tuberkulosis adalah pembunuh nomor satu diantara penyakit menular dan merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah penyakit jantung dan penyakit penapasan akut pada seluruh kalangan usia.

PATOGENESIS

Kuman tuberkulosis yang masuk melalui saluran nafas akan bersarang pada jaringan paru sehingga akan terbentuk sarang pneumoni, yang disebut sarang primer atau afek primer. Sarang primer ini mungkin timbul di bagian mana saja dari dalam paru, berbeda dengan sarang reaktivasi. Dari sarang primer akan terjadi peradangan saluran getah bening menuju hilus (limfangitis lokal). Peradangan tersebut akan diikuti pembesaran kelenjar getah bening di hilus (limfadenitis regional). Afek primer bersama-sama dengan limfangitis regional dikenal sebagai kompleks primer.

Kompleks primer ini akan mengalami berbagai perubahan sebagai berikut:

1. Sembuh dengan tidak meninggalkan cacat sama sekali (restitution ad integrum)

2. Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas (antara lain sarang Ghon, garis fibrotik, sarang perkapuran di hilus)

3. Menyebar dengan cara:

a. Perkontinuitatum, menyebar ke sekitarnya

b. Penyebaran secara bronkogen, baik di paru yang sakit maupun ke paru sebelahnya

c. Penyebaran secara hematogen dan limfogen, hal ini berkaitan dengan daya tahan tubuh, jumlah dan virulensi kuman. Sarang yang ditimbulkan dapat sembuh secara spontan, akan tetapi bila tidak terdapat daya imunitas yang kuat akan menimbulkan keadaan yang serius seperti tuberkulosis milier, meningitis tuberkulosis, dan tuberkulosis pada alat-alat tubuh lain misalnya tulang, ginjal, anak ginjal, genitalia dan sebagainya.

Infeksi kuman mikobakterium pada paru saat ini merupakan masalah utama di kalangan ahli bedah toraks. Infeksi kuman Mycobacterium tuberculosis (MTB) hampir selalu merusak jaringan paru sehat sebelumnya. Perkembangan dari organisme yang resisten terhadap pengobatan, khususnya terhadap rifampicin dan isoniazid (multidrug-resistant tuberculosis, MDRTB),menyebabkan masalah kesehatan yang serius. MTB dan MDRTB ditularkan melalui udara lewat droplet dari seseorang ke orang lain.

Terdapat beberapa jenis infeksi mikobakterium yang tidak ditularkan dari penderita ke orang lain, dan biasanya didahului infeksi pada jaringan paru sebelumnya. Organisme golongan ini telah mengalami beberapa perubahan nama, awalnya disebut atypical mycobacteria, kemudian berubah menjadi non-tuberculosis mycobacterium (NTM), kemudian menjadi Mycobacterium other than tuberculosis (MOTT), dan saat ini environmental Mycobacterium (EM). Golongan organisme yang terakhir ini sangat sering ditemukan pada lingkungan dimana udara dihirup dan jaringan paru yang abnormal. Kuman golongan EM yang paling sering adalah Mycobacterium avian complex (MAC), termasuk didalamnya M. avian dan M. intracellularae.

INDIKASI PEMBEDAHAN

Indikasi standar pembedahan pada tuberkulosis paru meliputi hemoptisis masif (> 600 cc/24 jam), bronchopleural fistula, bronchostenosis, kecurigaan pada keganasan dan ketidakmampuan paru untuk re-ekspansi (trapped lung). Saat ini, indikasi terbaru untuk dilakukan pembedahan pada tuberkulosis adalah adanya kondisi multidrug-resistant organism (MDRTB). Hal ini dapat diartikan bahwa dari pemeriksaan kultur, teridentifikasi kurangnya sensitifitas dari obat-obat isoniazid, rifampicin, dan obat-obat lain dari golongan antituberkulosis. Pada kasus-kasus pembedahan disertai dengan adanya BTA (+) pada sputum, biasanya terlokalisasi pada suatu kavitas, lobus atau paru-paru yang mengalami kerusakan (destroyed lobe/destroyed lung).Penemuan ini biasanya didapatkan dari pemeriksaan standar x-ray, atau yang lebih akurat lagi dari hasil CT scan toraks. Penilaian risiko sebelum pembedahan meliputi tes fungsi paru, ventilation-perfusion scanning, analisa gas darah dan pemeriksaan laboratorium rutin, serta sadapan EKG terutama untuk pasien-pasien di atas usia 40 tahun. Seorang pasien yang tidak didapatkan keterbatasan fungsi kardiopulmonal yang berat dari pemeriksaan klinis dan pemeriksaan penunjang, merupakan kandidat untuk dapat dilakukan pembedahan.

PENATALAKSANAAN PERIOPERATIF

Semua pasien yang dipertimbangkan untuk kandidat pembedahan harus dilakukan pemeriksaan kultur terhadap pengobatan spesifik sekurang-kurangnya 3 bulan sebelum tindakan. Pada umumnya, pengobatan terhadap kasus tersangka tuberkulosis paru yang terlokalisir seharusnya memberikan respon terhadap isoniazid dan rifampicin selama 6 bulan dan pirazinamide selama 2 bulan. Regimen ini seharusnya memberikan hasil pemeriksaan BTA (-) minimal dalam waktu 3 bulan. Jika kondisi sputumBTA (+) tetap berlangsung, besar kemungkinan merupakan kasus MDRTB. Kondisi penyakit yang menetap seperti ini merupakan indikasi untuk tindakan pembedahan. Pada beberapa pasien tindakan pembedahan perlu dilakukan lebih awal, seperti pada kasus resistensi organisme terhadap terapi, respon yang buruk terhadap terapi medis, atau timbul komplikasi pada pasien yang ada hubungannya dengan tuberkulosis seperti batuk darah masif atau bronchopleural fistula.

Faktor penting lain pada penatalaksanaan perioperatif adalah asupan nutrisi adekuat pada pasien kaheksi yang umumnya terjadi pada penyakit tuberkulosis. Hal ini sangat sulit karena sifat pemecahan katabolik yang terjadi pada perjalanan penyakit tersebut. Sangat penting untuk menyediakan sumber makanan tambahan, karena pasien sering tidak mampu mengolah makanan tinggi kalori secara oral, oleh karena itu perlu dipertimbangkan nutrisi enteral via nasogastric tube. Jika diperlukan nutrisi parenteral perlu diberikan untuk menunjang nutrisi enteral. Tujuan akhir dari asupan nutrisi ini adalah tercapainya kadar albumin > 3,0 g/dL dan keadaan metabolisme anabolik. Seluruh pasien dilatih menggunakan incentive spirometry, cara batuk yang efektif, dan latihan nafas dalam.

TEKNIK OPERASI

Setelah induksi anestesi, diawali dengan pemeriksaan bronkoskopi untuk menilai kondisi anatomis tracheobronchial beserta percabangannya. Penting untuk dinilai pada pemeriksaan ini adalah ada atau tidaknya tanda-tanda endobronchial TB, hal ini berhubungan dengan proses penyembuhan pasca operasi, terutama bila saat pembedahan dilakukan reseksi. Setelah bronkoskopi selesai dilakukan, single-lumen tube diganti dengan double-lumen endotracheal tube sehingga dapat dilakukanone-lung ventilation, sesuai dengan sisi paru yang akan dilakukan pembedahan. Pasien diletakkan dalam posisi lateral dekubitus, dengan sisi paru yang sakit berada di sebelah atas. Standar sayatan adalah posterolateral, otot-otot dinding dada disisihkan, rongga pleura dimasuki melalui sela iga ke-5. Kadang-kadang dilakukan reseksi iga, pada keadaan pasca infeksi yang berat sehingga rongga toraks menyempit.

Pada pembedahan akibat tuberkulosis, flap otot sering digunakan untuk memperkuat jahitan pasca reseksi lobus/seluruh paru(lobectomy/pneumonectomy), biasanya digunakan M.latissimus dorsi. Indikasi penggunaan flap otot meliputi sputum BTA (+) pada saat operasi, fistula bronchopleural, kontaminasi polimikrobial, dan antisipasi terjadinya residual space pasca operasi. Infeksi akibat kuman Mycobacterium menyebabkan perlengketan yang luas antara pleura visceralis dan pleura parietalis. Secara bertahap diseksi dilakukan secara hati-hati sesuai bidang perlengketan yang terjadi, untuk menghindari cedera pada struktur mediastinum dan intra torakal lain.

Penggunaan VATS (Video-Assisted Thoracoscopic Surgery) sebagai alternatif teknik pembedahan pada kasus tuberkulosis mulai sering digunakan. Teknik ini aman dan efektif dalam menegakkan diagnosis tuberkulosis melalui biopsi pleura, atau reseksi baji pada nodul paru yang tidak dapat ditentukan penyebabnya. Hal ini sangat berguna bagi pasien-pasien yang kondisinya tidak optimal untuk dilakukan tindakan pembedahan konvensional.

KOMPLIKASI PEMBEDAHAN 

Angka mortalitas pasca pembedahan reseksi akibat kuman mycobacterium seharusnya <5%. Morbiditas yang sering terjadi berupa fistula bronchopleural merupakan komplikasi serius. Faktor-faktor predisposisi terjadinya fistula meliputi sputum BTA (+) saat operasi, riwayat radiasi pada daerah dada, infeksi polimikrobial yang luas, dan riwayat torakotomi sebelumnya.

DAFTAR PUSTAKA

- Pomerantz M, Surgical Treatment of Tuberculosis and Other Pulmonary Mycobacterial Infections In Glenn’s Thoracic and Cardiovascular Surgery, 6th ed, Stamford Connecticut, Appleton & Lange, 1996, pp 325-329

- Pomerantz M, Mitchell JD, Surgery of Pulmonary Mycobacterial Disease In Mastery of Cardiothoracic Surgery, 2nd ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2007, pp 295-300

- Wang H, Lin H, Jiang G, Pulmonary Resection in the Treatment of Multidrug Resistant Tuberculosis : A retrospective study of 56 cases, Ann Thorac Surg 2008;86:1640-5

- Takeda S. et al, Current Surgical Intervention for Pulmonary Tuberculosis, Ann Thorac Surg 2005;79:959-63

- Yim APC, The Role of Video-Assisted Thoracoscopic Surgery in the Management of Pulmonary Tuberculosis, Chest 1996;110:829-32